Surrénalectomie

Au terme d’examens spécialisés (dosages hormonaux, radiographies par scanner et IRM, scintigraphie) motivés par la maladie qui touche une ou deux surrénales, votre médecin endocrinologue vous proposera une intervention chirurgicale. Vous voyez donc un chirurgien pour cette intervention qui consiste à retirer la totalité ou une partie d’une ou deux glandes surrénales en fonction de votre maladie. Des précautions préopératoires avec peut-être une préparation médicamenteuse seront nécessaires en préalable à cette chirurgie.

Le bénéfice de l’intervention chirurgicale est réel, supérieur au traitement médical seul et scientifiquement prouvé compte-tenu de votre pathologie.

Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé du déroulement, des suites normalement prévisibles de l’intervention mais aussi des risques encourus et notamment des principales complications comparativement à l’évolution spontanée de votre maladie.

Le chirurgien et le médecin anesthésiste vous expliqueront tous ces éléments lors de la consultation. Le but de cette fiche est de vous préparer à l’intervention et de vous aider à formuler d’éventuelles demandes de précisions complémentaires, en particulier les conséquences en cas de refus.

Il existe deux glandes surrénales situées au-dessus de chaque rein, il s’agit d’une situation rétro-péritonéale quasi invariable, la surrénale se trouvant dans une loge qui permet de l’enlever sans toucher au rein. Les glandes surrénales se trouvent au-dessus du rein correspondant.

Chaque glande surrénale est composée d’une corticale qui peut secréter des hormones, c’est-à-dire du cortisol, de l’aldostérone et des hormones sexuelles, et d’une zone centrale dite médullaire qui peut secréter de l’adrénaline et de la noradrénaline.

Une seule glande surrénale suffit à assurer une fonction normale.

Les tumeurs de la surrénale peuvent être non cancéreuses ou cancéreuses et survenir sur une ou les deux glandes surrénales. Les maladies, c’est-à-dire les tumeurs, sont distinguées par rapport à leur production hormonale.

Il existe des tumeurs fonctionnelles, c’est-à-dire qui produisent une hormone en excès qui peut être du cortisol à l’origine d’un syndrome de Cushing, de l’aldostérone en rapport avec un syndrome de Conn, des hormones sexuelles donnant des syndromes virilisants ou féminisants et, pour la médullaire, de l’adrénaline et de la noradrénaline sécrétées par des tumeurs surrénaliennes intitulées phéochromocytome. Il existe des tumeurs non fonctionnelles qui peuvent être bénignes ou malignes, ou liées à une métastase d’un autre cancer d’une ou deux surrénales.

On peut découvrir une tumeur de la surrénale de façon tout à fait fortuite en faisant un examen de radiologie pour une cause spécifique ou non. Cette découverte de lésion de la surrénale de manière fortuite est appelée incidentalome. Ces incidentalomes peuvent correspondre aux lésions décrites après qu’un bilan hormonal, radiologique et éventuellement scintigraphique soit effectué pour déterminer que la lésion est une tumeur fonctionnelle bénigne ou maligne et/ou éliminer la suspicion de cancer. Si ces nodules non fonctionnels mesurent moins de 3 à 4 cm, ils peuvent être suivis par des examens radiologiques sans qu’il n’y ait d’intervention proposée. Par contre, si une augmentation de volume de ces incidentalomes ou une modification radiologique survenaient, une sanction chirurgicale serait alors nécessaire. Un incidentalome mesurant plus de 3 à 4 cm est la plupart du temps suspect et donc impose une intervention chirurgicale.

Avant l’intervention, c’est votre endocrinologue et votre chirurgien qui auront fait tout le bilan de votre maladie. On vous aura demandé d’arrêter le tabac six semaines avant l’intervention et il y aura, après que vous aurez vu votre chirurgien, une consultation avec les anesthésistes. En fonction de votre maladie, une préparation médicamenteuse peut être possible.

Une intervention sur la glande surrénale est proposée en raison :

• D’une suspicion de cancer de la surrénale,
• D’une tumeur sécrétante d’une ou deux surrénales,
• D’un incidentalome de taille supérieure à 3 à 4 cm, qui grossit ou qui se modifie sur le plan radiologique.

Deux techniques sont possibles : une chirurgie mini invasive (laparoscopie) ou une chirurgie invasive (laparotomie).

Dans les deux cas, l’opération se fait sous anesthésie générale. En fonction de votre maladie, il sera enlevé une ou deux glandes surrénales. Vous serez hospitalisé(e) au minimum une nuit pour surveillance.

L’ablation de tout ou partie de la glande surrénale nécessite un accès à la glande qui peut se faire par coelioscopie (caméra) ou par laparotomie (chirurgie ouverte). La coelioscopie ou laparoscopie réalise l’opération par des petites cicatrices, mais n’est pas toujours réalisable. L’opération peut être modifiée en cours de procédure et nécessiter une ouverture classique en laparotomie (conversion), ou être effectuée d’emblée par un tel abord. La laparoscopie est le traitement de référence en cas de bénignité, voire en cas de malignité s’il n’y a pas de risque d’effraction de la tumeur au niveau de la capsule et que l’intervention est faite rapidement. La voie d’abord peut être trans-péritonéale, ou rétropéritonéale, avec abord antérieur, latéral ou postérieur. Elle est plus rarement effectuée au-delà d’une taille de la tumeur de 8 cm ou s’il y a des contre-indications d’ordre général à la laparoscopie ou si la tumeur est envahissante. Dans certains cas, votre chirurgien peut utiliser un robot chirurgical. Les avantages des techniques mini-invasives sont des douleurs postopératoires moindres, un séjour hospitalier plus court  et la préservation de la paroi abdominale.

La laparotomie est indispensable en cas de contre-indication à la laparoscopie et peut être nécessaire pendant votre intervention du fait d’une difficulté ou une complication peropératoire qui nécessite alors une conversion.

En cas de tumeur maligne, quelle que soit la technique, il y a une surrénalectomie totale, c’est-à-dire l’ablation de toute la surrénale maligne. Certaines indications de surrénalectomies partielles existent.

La décision de la voie d’abord et l’éventuelle conversion sont uniquement du ressort de votre chirurgien.

À noter qu’en cas d’utilisation d’un robot, cela ne change rien à la technique chirurgicale, ni aux indications.

Complications non spécifiques 

Toute coelioscopie peut entraîner des douleurs aux épaules pendant 24 à 72 h en rapports avec le gaz carbonique utilisé pour gonfler l’abdomen. Ceci n’est pas une complication mais une suite attendue de l’intervention, comme les douleurs au niveau des orifices (petits trous). Votre chirurgien vous prescrira des antalgiques pour y faire face. 

Les premiers jours qui suivent l’opération nécessitent une surveillance rapprochée, car la plupart des complications surviennent pendant cette période.

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Complications pendant l’intervention

• Blessure des organes de voisinage

Tous les organes de l'abdomen peuvent constituer un « organe de voisinage » lors d'une chirurgie des glandes surrénales, à droite ou à gauche. Les organes voisins des glandes surrénales, à droite et//ou à gauche, sont les vaisseaux, veine cave rétro-hépatique à droite, aorte cœliaque et ses branches, artères et veines rénales, lésions rénales ou urétérales ; lésions hépatiques à droite et à gauche, lésions spléniques à gauche, lésion pancréatique à gauche, plaie diaphragmatique. Ces lésions peuvent être favorisées par la complexité de l’intervention, le type de tumeur ou par une anatomie atypique.

• Hémorragie

Une hémorragie peut intervenir pendant l’intervention. Sa maitrise peut amener le chirurgien à modifier le déroulement de l’opération pour réparer le vaisseau endommagé. Une transfusion peut être nécessaire.

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Complications à distance

• Infection

Malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques administrés préventivement au début de l’opération, une infection peut survenir. Son traitement sera adapté à son type, superficiel ou profond et sa sévérité : antibiotiques, évacuation, ponction radiologique, chirurgie de drainage.

• Hémorragie

Malgré une opération sans incident, un saignement peut apparaitre dans les jours qui suivent. Ils peuvent être à l’origine d’hématomes ou imposer une transfusion, une réintervention ou un geste sous contrôle radiologique pour les stopper.

• Phlébite, embolie

Une phlébite, définie par l'apparition d'un caillot dans une veine profonde, voire une embolie pulmonaire définie par la migration d'un tel caillot dans les poumons, sont des complications rares en raison de la prévention systématique qui est réalisée par un traitement anticoagulant préventif et l’utilisation de contentions veineuses (bas de contention).

• Complication nerveuse

Des lésions nerveuses peuvent survenir lors de la procédure chirurgicale avec des séquelles fonctionnelles. Des compressions nerveuses peuvent survenir en lien avec la position du patient pendant l’intervention. Une compression des nerfs peut entraîner une paralysie temporaire ou définitive de certains muscles. Ces lésions disparaissent en général, en quelques semaines, sans séquelle. Des examens de diagnostic (électromyogramme) et des séances de kinésithérapie peuvent être envisagées pour faciliter la récupération.

• Occlusion intestinale

Elle est le plus souvent fonctionnelle et se lève après une surveillance.

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Toute chirurgie comporte des risques, y compris vitaux, pas toujours prévisibles.

Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes que vous jugez anormaux doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs sur les cicatrices, vomissements, absence de transit.  

Ablation des drains s’il y en a.

En cas d’ablation d’une seule glande, il n’y pas (hors certaines pathologies comme le syndrome de Cushing) de conséquence fonctionnelle, c’est-à-dire pas besoin de traitement substitutif. 

En cas d’ablation des deux glandes, un traitement substitutif est obligatoire à base de glucocorticoïdes (Hydrocortisone). Une information spécifique vous sera donnée pour éviter une insuffisance surrénalienne aigue tant sur le plan personnel que familial.

En règle générale, l’intervention est réalisée lors d’une courte hospitalisation (1 à 3 jours). En cas de traitement d’un phéochromocytome, une surveillance tensionnelle en unité de soins intensifs peut être nécessaire pendant quelques heures. La convalescence est de quatre à six semaines le plus souvent.

Le suivi est indispensable d’une part par votre chirurgien, d’autre part par votre endocrinologue qui fera une surveillance sur des dosages hormonaux. Il verra, ainsi que le chirurgien, l’anatomo-pathologie, prendra les décisions en conséquence et vous donnera, si cela est nécessaire, un traitement substitutif en vous en expliquant les modalités.

Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes que vous jugez anormaux doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs sur les cicatrices, vomissements, absence de transit.

Encollage cutané

Sur la cicatrice, il y aura de la colle. Cette colle sert de pansement imperméable, ce qui vous permet de prendre votre douche mais pas de bain ou de piscine. Les fils sont cachés en dessous et se dégraderont tout seuls dans les trois mois. Au bout de 15 jours, si vous constatez qu’il reste des dépôts de colle, vous pourrez les enlever en frottant sous la douche.

Après disparition de la colle, si la cicatrice est bien fermée, vous pourrez masser votre cicatrice. Ce massage se fait en pétrissant votre cicatrice énergiquement pendant 5 minutes, 3 à 4 fois par jour, avec la crème cicatrisante prescrite. C’est surtout l’action mécanique de votre massage qui compte.

Dans de très rare cas, une allergie à la colle dermique peut survenir. Il faut alors nettoyer la plaie avec du sérum physiologique en enlevant la colle. La plaie étant refermée par des points sous la peau, elle ne se rouvrira pas. Vous n’aurez qu’à poser un pansement propre dessus tous les jours jusqu’à cicatrisation complète.

NB : Ces explications ne peuvent être exhaustives et votre médecin traitant a également été informé des propositions thérapeutiques qui vous ont été faites. Le chirurgien et le médecin anesthésiste restent à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire sur tel ou tel point particulier que vous auriez insuffisamment compris et que vous souhaitez faire préciser.