Cure de hernie hiatale

Au terme d’examens spécialisés (fibroscopie, TOGD, pH-métrie, manométrie) motivés par la maladie qui provoque du reflux gastro-œsophagien et/ou des régurgitations, votre gastro-entérologue vous proposera une intervention chirurgicale. Vous voyez donc un chirurgien pour cette intervention qui consiste à traiter votre hernie hiatale et/ou votre reflux gastro-œsophagien. Le bénéfice de l’intervention chirurgicale est réel, supérieur au traitement médical seul et scientifiquement prouvé compte-tenu de votre pathologie.

Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé du déroulement, des suites normalement prévisibles de l’intervention mais aussi des risques encourus et notamment des principales complications comparativement à l’évolution spontanée de votre maladie.

Le chirurgien et le médecin anesthésiste vous expliqueront tous ces éléments lors de la consultation. Le but de cette fiche est de vous préparer à l’intervention et de vous aider à formuler d’éventuelles demandes de précisions complémentaires, en particulier les conséquences en cas de refus.

La hernie hiatale correspond au passage d'une portion de l'estomac à travers l'orifice œsophagien (ou hiatus) diaphragmatique. Le passage de l'extrémité supérieure de l'estomac à travers l'orifice hiatal survient lorsque les moyens de fixation de l'estomac et du bas œsophage sont affaiblis. Dans 90% des cas, il y a glissement du cardia (partie supérieure de l'estomac) vers le haut qui quitte ainsi l'abdomen et se retrouve dans le thorax. Dans 10% des cas, il y a un roulement de la grosse tubérosité cardiaque à travers l'orifice diaphragmatique alors que l'œsophage et le cardia restent en place.

Le symptôme le plus fréquent de la hernie hiatale est le reflux gastro-œsophagien (acidité) lié à la perte des mécanismes anti-reflux.

La cure de hernie hiatale consiste à réintroduire l'estomac dans l'abdomen et à réaliser une valve pour reconstituer les mécanismes anti-reflux et ainsi éviter une nouvelle migration intrathoracique de l'estomac. C’est une intervention qui se réalise sous anesthésie générale, par coelioscopie (petits « trous » dans la paroi abdominale)

Principes généraux de la technique (intervention de Toupet) :

• Réintroduction du contenu de la hernie hiatale dans l'abdomen
• Fermeture du diaphragme (avec parfois mise en place d'une prothèse de renfort)
• Confection d'une valve anti-reflux : la partie supérieure de l'estomac (fundus) est enroulée partiellement en arrière de l’œsophage et cousue autour de l'œsophage 

À noter qu’en cas d’utilisation d’un robot, cela ne change rien à la technique chirurgicale, ni aux indications.

Toute coelioscopie peut entraîner des douleurs aux épaules pendant 24 à 72 h en rapports avec le gaz carbonique utilisé pour gonfler l’abdomen. Ceci n’est pas une complication mais une suite attendue de l’intervention, comme les douleurs au niveau des orifices (petits trous). Votre chirurgien vous prescrira des antalgiques pour y faire face. 

Une gastroparésie (lenteur à la digestion) avec des vomissements occasionnels peuvent perdurer au décours de l'intervention.

Des troubles digestifs avec aérophagie peuvent également survenir au décours de cette intervention.

Malgré le traitement chirurgical, il est possible de devoir poursuivre le traitement par antisécrétoire acide sur le long court.  

Enfin, selon la qualité de vos tissus, il arrive d’avoir d’observer une récidive de votre hernie hiatale qui peut parfois nécessiter une reprise chirurgicale à distance.

Les premiers jours qui suivent l’opération nécessitent une surveillance rapprochée, car la plupart des complications surviennent pendant cette période.

Complications pendant l’intervention

• Blessure des organes de voisinage

Tous les organes de l'abdomen peuvent constituer un « organe de voisinage » lors d'une cure de hernie hiatale. Les organes voisins sont les vaisseaux, veine cave, aorte cœliaque et ses branches, artères et veines spléniques ; lésions hépatiques à gauche, lésions spléniques à gauche, lésion pancréatique à gauche, plaie diaphragmatique. Ces lésions peuvent être favorisées par la complexité de l’intervention ou par une anatomie atypique.

• Hémorragie

Une hémorragie peut intervenir pendant l’intervention. Sa maitrise peut amener le chirurgien à modifier le déroulement de l’opération pour réparer le vaisseau endommagé. Une transfusion peut être nécessaire.

• Plaie de l’œsophage

La plaie de l'œsophage, qui sera traitée pendant l'intervention par une suture, peut justifier une diète stricte en post-opératoire et une prolongation de l’hospitalisation. L’évolution peut se faire vers la fistule œsophagienne (exceptionnelle) qui peut nécessiter une reprise chirurgicale et un transfert en réanimation. 

• Plaie de la plèvre

L'ouverture des plèvres (enveloppe des poumons) peut survenir au cours de la dissection. Un drain thoracique pourra éventuellement être mis à la fin de l'intervention et laissé en place quelques jours.

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Complications à distance

• Complication mécanique

La dysphagie complète (impossibilité du passage des aliments) liée à la confection d’une valve anti-reflux trop serrée. Un traitement endoscopique (dilatation du montage) voire une réintervention seront alors envisagés.

• Infection

Malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques administrés préventivement au début de l’opération, une infection peut survenir. Son traitement sera adapté à son type, superficiel ou profond et sa sévérité : antibiotiques, évacuation, ponction radiologique, chirurgie de drainage.

• Hémorragie

Malgré une opération sans incident, un saignement peut apparaitre dans les jours qui suivent. Ils peuvent être à l’origine d’hématomes ou imposer une transfusion, une réintervention ou un geste sous contrôle radiologique pour les stopper.

• Phlébite, embolie

Une phlébite, définie par l'apparition d'un caillot dans une veine profonde, voire une embolie pulmonaire définie par la migration d'un tel caillot dans les poumons, sont des complications rares. Dans certain cas, un traitement anticoagulant préventif et l’utilisation de contentions veineuses (bas de contention) seront nécessaires.

• Complication nerveuse

Des lésions nerveuses peuvent survenir lors de la procédure chirurgicale avec des séquelles fonctionnelles. Des compressions nerveuses peuvent survenir en lien avec la position du patient pendant l’intervention. Une compression des nerfs peut entraîner une paralysie temporaire ou définitive de certains muscles. Ces lésions disparaissent en général, en quelques semaines, sans séquelle. Des examens de diagnostic (électromyogramme) et des séances de kinésithérapie peuvent être envisagées pour faciliter la récupération.

• Occlusion intestinale

Elle est le plus souvent fonctionnelle et se lève après une surveillance.

Toute chirurgie comporte des risques, y compris vitaux, pas toujours prévisibles.

Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes que vous jugez anormaux doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs sur les cicatrices, vomissements, absence de transit.  

Les sensations alimentaires seront perturbées dans un premier temps. L'alimentation est progressivement reprise en régime mixé à poursuivre pendant 3 semaines puis une alimentation normale peut être réintroduite. Une perte de poids de 5 à 15 % peut survenir dans les premiers mois.

L'hospitalisation dure en moyenne 1 à 3 jours.

En post-opératoire, votre chirurgien vous recevra après avoir réalisé un nouveau TOGD pour vérifier le montage chirurgical. Les antisécrétoires acides (inhibiteur de la pompe à protons) seront normalement arrêtés. Une surveillance endoscopique sera programmée à 3 ans de la chirurgie.

Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes que vous jugez anormaux doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs sur les cicatrices, vomissements, absence de transit.

NB : Ces explications ne peuvent être exhaustives et votre médecin traitant a également été informé des propositions thérapeutiques qui vous ont été faites. Le chirurgien et le médecin anesthésiste restent à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire sur tel ou tel point particulier que vous auriez insuffisamment compris et que vous souhaitez faire préciser.

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Encollage cutané

Sur la cicatrice, il y aura de la colle. Cette colle sert de pansement imperméable, ce qui vous permet de prendre votre douche mais pas de bain ou de piscine. Les fils sont cachés en dessous et se dégraderont tout seuls dans les trois mois. Au bout de 15 jours, si vous constatez qu’il reste des dépôts de colle, vous pourrez les enlever en frottant sous la douche.

Après disparition de la colle, si la cicatrice est bien fermée, vous pourrez masser votre cicatrice. Ce massage se fait en pétrissant votre cicatrice énergiquement pendant 5 minutes, 3 à 4 fois par jour, avec la crème cicatrisante prescrite. C’est surtout l’action mécanique de votre massage qui compte.

Dans de très rare cas, une allergie à la colle dermique peut survenir. Il faut alors nettoyer la plaie avec du sérum physiologique en enlevant la colle. La plaie étant refermée par des points sous la peau, elle ne se rouvrira pas. Vous n’aurez qu’à poser un pansement propre dessus tous les jours jusqu’à cicatrisation complète.