By-pass gastrique

Après validation de votre dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire, nous vous avons proposé une procédure de chirurgie bariatrique appelée : by-pass gastric ou court-circuit gastrique.

Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé du déroulement, des suites normalement prévisibles de l’intervention mais aussi des risques encourus et notamment des principales complications comparativement à l’évolution spontanée de votre maladie.

Le chirurgien et le médecin anesthésiste vous expliqueront tous ces éléments lors de la consultation. Le but de cette fiche est de vous préparer à l’intervention et de vous aider à formuler d’éventuelles demandes de précisions complémentaires, en particulier les conséquences en cas de refus.

La by-pass gastric en Y, ou court-circuit gastrique en Y, correspond à la confection d’une petite poche sur la partie supérieure de l’estomac à l’aide d’une pince à sutures mécaniques. Cette poche est ainsi déconnectée du reste de l’estomac qui reste en place. Le chirurgien sectionne ensuite l’intestin grêle et réalise une anastomose (communication à l’aide de fils de suture) entre la petite poche de l’estomac et l’intestin sectionné. Ensuite, il mesure son intestin sur 1,5 m depuis la poche de l’estomac (anse alimentaire) et réalise une nouvelle anastomose avec l’autre partie de l’intestin sectionné la première fois (anse bilio-digestive). 

Ainsi, les aliments et liquides arriveront dans la petite poche gastrique puis continueront leur progression dans l’anse alimentaire avant de rejoindre le circuit général au niveau de la seconde anastomose. C’est une intervention dite mixte, car elle est restrictive dans la quantité d’aliments que vous pourrez absorber et malabsorptive car les aliments ne seront pas absorbés dans l’anse alimentaire (sur 1,5 m d’intestin). Ce n’est qu’au moment où les aliments rejoignent le circuit général qu’ils seront absorbés.

C’est une intervention qui se réalise sous anesthésie générale, par coelioscopie (petits « trous » dans la paroi abdominale) mais il peut arriver, exceptionnellement, que l’opération soit faite ou poursuivie par une incision classique (laparotomie).

En général, après un by-pass gastric en Y, les suites sont simples, il n’y a pas de sonde gastrique (tuyau dans le nez ou la bouche), ni de drains sortant de la paroi, ni sonde vésicale. 

À noter qu’en cas d’utilisation d’un robot, cela ne change rien à la technique chirurgicale, ni aux indications.

Faire perdre au patient au moins 50% de l’excès de poids sans le reprendre sur le long terme. C’est aussi de voir disparaitre les comorbidités comme l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, l'apnée du sommeil, les douleurs articulaires, etc…

Complications non spécifiques 

Toute coelioscopie peut entraîner des douleurs aux épaules pendant 24 à 72 h en rapports avec le gaz carbonique utilisé pour gonfler l’abdomen. Ceci n’est pas une complication mais une suite attendue de l’intervention, comme les douleurs au niveau des orifices (petits trous). Votre chirurgien vous prescrira des antalgiques pour y faire face. 

Les premiers jours qui suivent l’opération nécessitent une surveillance rapprochée, car la plupart des complications surviennent pendant cette période.

Comme toute chirurgie, il peut y avoir des complications de type hémorragique, infectieux ou d’ordre thrombo-embolique, car l’obésité augmente le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire, et la prévention de ce risque est basée essentiellement sur le traitement anticoagulant, le port éventuel de bas de contention et la mobilisation précoce.

Comme dans toute chirurgie coelioscopique, il est arrivé de constater une blessure d'autres organes (rate, foie, estomac, intestin) ou gros vaisseaux. Si cela est reconnu pendant l’opération, la réparation est en général simple. Cependant, si ces lésions ne sont pas vues pendant l’opération, il y a risque d’hémorragie, et surtout d’infection (péritonite, abcès), et nécessité impérative de réintervenir, avec risques d’atteinte sérieuse de l’état général. Des soins prolongés peuvent s'avérer nécessaires, parfois dans un service de réanimation.

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Complications spécifiques du by-pass gastric

La fistule gastro-jéjunale

Apparition d’une fistule, due à une cicatrisation incomplète d’une anastomose. Les suites sont alors marquées par de la fièvre et des douleurs abdominales. Les radiographies ne montrent pas toujours la fistule, et il faut savoir la reconnaitre rapidement, et réintervenir précocement, sous peine de voir survenir des abcès intra abdominaux, une péritonite, et dans quelques cas rares un choc septique, toutes ces manifestations impliquant une reprise opératoire précoce et une prise en charge en service de réanimation.

Plus tard, si la fistule ne cicatrise pas, on peut la traiter par mise en place de drains internes appelés « queue de cochon », ces techniques étant réalisées par des gastroentérologues interventionnels qui font partie de l’équipe technique qui prend en charge le patient.

Ce type de complication survient entre 1% et 4% des cas ; certaines nécessitent un temps long et un séjour en service de réanimation pour guérir. La mortalité oscille entre 0,5 et 1 pour mille.

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L’occlusion par hernie interne

L’occlusion par hernie interne est due à un défaut de fermeture des brèches du tissu de soutien (mésentère) de l’intestin grêle ; ce dernier peut venir s’incarcérer dans ces brèches et occasionner une occlusion ou arrêt du transit, se manifestant par des douleurs abdominales aiguës, des nausées et vomissements. C’est une urgence chirurgicale car l’intestin peut nécroser. Cette complication est prévenue par la fermeture des brèches au cours de la réalisation du by-pass gastric, mais la perte de masse grasse abdominale peut conduire à l’apparition de « trous » dans l’espace refermé. 

Cela se résout la plupart du temps par une nouvelle coelioscopie pour désincarcérer l’intestin et fermer les brèches. Cette complication peut survenir très à distance du by-pass gastric. C’est pourquoi toute douleur abdominale aiguë après un by-pass doit la faire suspecter et conduit souvent à la réalisation d’un scanner abdominal. 

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La sténose de l’anastomose – l’ulcère gastro-jéjunal

L’ulcère gastro-jéjunal (ulcération inflammatoire) peut survenir au niveau de l’anastomose entre la petite poche gastrique et l’intestin grêle. Cela entraine des douleurs, des vomissements, voire des saignements. La sténose (ou rétrécissement) gastro-jéjunal est une complication à long terme du by-pass gastric qui peut survenir sur un ulcère de l’anastomose entre la petite poche gastrique et l’intestin grêle. Comme pour l’ulcère, le facteur favorisant principal est la reprise du tabac en post-opératoire. Le traitement repose sur un traitement par antisécrétoire acide, l’arrêt du tabac et parfois un geste endoscopique de dilatation de la sténose. 

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Complications nutritionnelles

Si l’effet recherché de cette intervention est la perte de poids, il peut survenir des carences nutritionnelles, notamment dans la première année. En premier lieu, le patient peut se trouver carencé en protéines. Il faudra donc surveiller cette dénutrition, adapter la composition des repas avec l’aide de la diététicienne, et parfois apporter des compléments de protéines sous forme de poudre. Ensuite, le patient peut présenter des carences en vitamines. Une supplémentation vitaminique sera systématique prescrite à vie. Les statuts vitaminique et protidique seront contrôlés régulièrement par bilan sanguin.

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Autres complications

Plus tard peuvent être observées d’autres complications : diarrhées, « dumping syndrome » (malaise juste après un repas trop abondant ou trop riche), difficultés d’alimentation et vomissements, douleurs abdominales.

La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

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Toute chirurgie comporte des risques, y compris vitaux, pas toujours prévisibles.

Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes que vous jugez anormaux doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs sur les cicatrices, vomissements, absence de transit.  

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A noter

Comme après toute chirurgie de l’obésité, la grossesse est déconseillée pendant la première année post-opératoire. Une contraception efficace est donc recommandée.

Une diminution significative du poids, une amélioration ou guérison des comorbidités, une réhabilitation sociale, professionnelle et personnelle (image de soi).

Sur le long terme, il peut y avoir une reprise de poids, presque constante au bout de deux ans, mais rarement assez importante pour nécessiter une intervention d’un autre type.

Il faut savoir aussi que toute perte massive de poids entraine des modifications anatomiques qui relèvent de la chirurgie reconstructive, voire esthétique. Il faut donc avoir prévu la possibilité d’une dermolipectomie, et parfois une chirurgie correctrice de la poitrine, des cuisses ou des bras.

Cette procédure est efficace dans la majorité des cas en respectant les consignes données par l’équipe qui vous encadre. Le suivi régulier est indispensable et doit se faire à vie. 

Néanmoins, il peut arriver que vous repreniez du poids sur le long court. Aussi, il faudra dans un premier temps refaire le point avec votre équipe. Une seconde intervention n’est pas systématique et ne peut s’envisager qu’après une nouvelle prise en charge effective.

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Encollage cutané

Sur la cicatrice, il y aura de la colle. Cette colle sert de pansement imperméable, ce qui vous permet de prendre votre douche mais pas de bain ou de piscine. Les fils sont cachés en dessous et se dégraderont tout seuls dans les trois mois. Au bout de 15 jours, si vous constatez qu’il reste des dépôts de colle, vous pourrez les enlever en frottant sous la douche.

Après disparition de la colle, si la cicatrice est bien fermée, vous pourrez masser votre cicatrice. Ce massage se fait en pétrissant votre cicatrice énergiquement pendant 5 minutes, 3 à 4 fois par jour, avec la crème cicatrisante prescrite. C’est surtout l’action mécanique de votre massage qui compte.

Dans de très rare cas, une allergie à la colle dermique peut survenir. Il faut alors nettoyer la plaie avec du sérum physiologique en enlevant la colle. La plaie étant refermée par des points sous la peau, elle ne se rouvrira pas. Vous n’aurez qu’à poser un pansement propre dessus tous les jours jusqu’à cicatrisation complète.

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NB : Ces explications ne peuvent être exhaustives et votre médecin traitant a également été informé des propositions thérapeutiques qui vous ont été faites. Le chirurgien et le médecin anesthésiste restent à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire sur tel ou tel point particulier que vous auriez insuffisamment compris et que vous souhaitez faire préciser.